Anfrage Psychotherapie
BTZ Linz

Wir sind bemüht, Sie so rasch wie möglich persönlich zu kontaktieren. ACHTUNG! Erst nach diesem persönlichen Clearinggespräch können Sie in die Warteliste aufgenommen werden.

Bitte füllen Sie das untenstehende Formular aus

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Anmeldende Person

Bitte geben Sie an, wer diese Anmeldung vornimmt.

Ihr Vorname*

Ihr Nachname*

Ihre E-Mail*

Persönliche Daten des Kindes

Vorname des Kindes*

Nachname des Kindes*

Geschlecht des Kindes*

Sozialversicherungsnummer (4-stellig)*

Geburtsdatum des Kindes*

Sozialversicherungsträger*

Straße und Nummer*

Postleitzahl*

Obsorge

Wer hat die Obsorge des Kindes

Wer hat die Obsorge

Gemeinsame Obsorge

Mutter

Vater

Andere

Falls oben -Andere- ausgewählt: Wer hat die Obsorge?

Bei wem ist das Kind mitversichert

Mitversichert bei

Mutter

Vater

Sozialversicherungsnummer der / des Versicherten (4-stellig)

Geburtstag der / des Versicherten

Sozialversicherungsträger der / des Versicherten

Kontaktdaten

E-mail*

Telefonnummer*

Aktuelle Situation

Beschreiben Sie kurz die aktuelle Situation des Kindes und mit welchen Anliegen und Erwartungen Sie sich an uns wenden.

DSGVO-Einverständnis*: Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Vielen Dank für Ihre Anfrage.
Wir sind bemüht, Sie so rasch wie möglich persönlich zu kontaktieren. Erst nach diesem persönlichen Gespräch können Sie in die Warteliste aufgenommen werden. In der Regel werden Sie innerhalb von fünf Werktagen von uns kontaktiert.

Liebe Grüße vom Team des Kinderhilfswerks

Spenden

Anfrage PsychotherapieBTZ Linz